目的地
（省、市、区）

目的地

当前风险等级

出行事由

同行人信息

（姓名、电话）

出行时间

返程时间

出行方式（注明车牌号、火车车次、飞机航班及换乘信息等）

返程方式（注明车牌号、火车车次、飞机航班及换乘信息）

部门负责人

意      见

签字（盖章）

          年   月    日

分管校领导

意      见

签字（盖章）

          年   月    日

学校防控办

意      见

签字（盖章）

          年   月    日

学校主要领导意        见

签字（盖章）

          年   月    日